北京市卫生计生委医政医管处：

　　为促进北京市健康体检行业发展，不断加强健康体检工作管理，提高体检质量，提升服务能力。按照2016年度工作计划，经上报贵处，北京市体检质量控制和改进中心（以下简称体检质控中心）于2016年11月-12月组织专家开展了健康体检质量抽查工作。此次抽查范围为在2014年全市健康体检质量检查中分值偏低的机构3家（2015年“回头看”检查中未涵盖）；2015年“回头看”质量检查工作中仍未明显改进的机构3家；2014年至2015年新准入的允许开展健康体检的医疗机构28家，共计34家。

　　此次检查，首次使用了“北京市体检质控综合管理信息系统移动端”。“北京市体检质控综合管理信息系统移动端”是北京市体检质量控制和改进中心在北京市卫生计生委指导下，依据《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2015版)》开发的现场移动的检查系统，是“北京市体检质控综合管理系统”的重要的组成部分。

　　此次检查专家以体检质控中心专家委员会行业监督组专家为主，共分为6个检查组，每个检查组由医政管理、体检管理、检验管理、影像管理、院感管理和服务管理等专家组成，设置组长一人，对各组检查工作全面把关。10月28日体检质控中心组织专家集中培训检查指标及移动检查设备的使用，布置了检查工作。通过一个半月的努力，此次检查工作圆满结束，现将有关情况汇报如下：

　　一、基本情况

　　本次检查按照《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标（2015版）》（以下简称《指标》）进行现场检查打分，指标分为机构管理指标（必备）、机构管理指标（100分）、质量控制指标(330分)、院感管理指标（100分）、服务管理指标(70分)五大模块，总分600分。

　　（一）机构得分情况

　　此次检查共抽去了34家开展健康体检的医疗机构进行检查，其中现场检查打分33家，有13家机构因“必备指标”存在不合格项，所有计分项分数无效，另有1家机构因内部整体装修，申请延期检查。故实际现场有效打分机构数20家。

具体机构得分区间分布如下：

　　（二）得分情况分析　

　　二、检查中发现违背机构管理指标（必备）的情况

　　机构管理指标中的必备指标是各医疗机构准入验收时的最低标准，指标中相关要求来源于原卫生部《健康体检管理暂行规定》（卫医政发〔2009〕77 号）和原北京市卫生局《北京市健康体检管理办法》（京卫医字〔2010〕12号）文件。此次抽查中主要发现以下问题。

　　（一）科室设置不符合要求

　　科室设置主要问题是健康体检必备检查科室不全，缺少耳鼻喉科，共涉及机构2家。

　　（二）人员资质不符合要求

　　存在医护人员未按注册执业范围或执业地点开展工作现象的，共涉及6家医疗机构。另有1家机构存在主检医师不足2人，且科室检查医生少于1名中级及以上专业技术职务的执业医师。

　　（三）放射科相关资质不符合要求

　　现场检查1家医疗机构放射设备未进行年度检测。

　　（四）外送项目委托协议不符合要求

　　外送项目委托协议存在的主要问题是法人未签字或签字人无委托授权，共涉及机构8家。

　　（五）乙肝检测未符合相关要求

　　检查中发现3家机构乙肝检测报告发放存在不规范行为，未做到乙肝检测报告单独密封或报告本人（委托授权）领取。

　　三、检查中发现“评分指标”存在的主要问题

　　（一）机构管理指标

　　机构管理指标包含机构管理（必备），机构管理指标两大项，细分十五小项。满分100分，最高分100分，最低分66分，检查机构平均得分82.5分。扣分主要集中在两个方面：一是医疗质量安全事件信息报告系统；二是健康体检数据上报。从侧面反映出各机构对安全重视的意识还有待加强。今年抽检机构大部分为2014年后新审核机构，健康体检数据上报扣分率达到25.91%，说明在数据统计工作方面对新准入机构的培训不足。

　　（二）质量控制指标

　　质量控制指标包含组织建设，制度建设，人员培训，流程管理，报告管理，检验管理，影像管理七大项，细分二十二小项。满分330分，最高分310.5分，最低分175分，检查机构平均得分268.24分。扣分主要集中在三个方面：一是实验室的管理；二是体检报告管理；三是高危异常结果管理。体现在实验室室内质控工作流于形式，质控结果无分析，失控未见处理措施。同时检验科外送标本的管理规范化程度也有待提高，各项记录不完备。在体检报告管理方面，各机构体检报告整体质量和规范程度还存在较多不足，需进一步规范；在高危异常结果管理方面各家机构的异常值设定和随访工作各不相同，但还是不够完善。

　　（三）院感管理指标

　　院感管理指标包含组织建设，布局环境，医疗用品管理，手卫生，院感防护，医疗废物管理六大项，细分十四小项。满分100分，最高分98分，最低分63分，检查机构平均得分86.35分。扣分主要集中在三个方面：一是手卫生设施；二是院感知识掌握；三是污水处理。仍有部分机构在重点科室使用的是接触式水龙头，今年检查重点强调了院感知识的现场提问环境，检查结果发现质控中心虽然组织了全市性的培训，但在单位内部的二级全员培训方面还是有待加强。污水处理方面，各家基本配备了污水处理装置，但在日常记录和年度检测上管理存在缺失，应加强安全意识。

　　（四）服务管理指标

　　服务管理指标包含公示告知，受检者感受，投诉管理，受检者安全四大项，细分十小项。满分70分，最高分69分，最低分29分，检查机构平均得分59.42分。扣分主要集中在三个方面：一是体检项目公示；二是受检者投诉；三是体检安全管理。检查中发现部分机构对体检项目公示的内容理解有偏差，公示的内容和方式不对；投诉处理方面虽然建立了投诉台和投诉记录，但是投诉处理后的改进措施明显不足，各项记录流于形式。

　　四、专家工作情况

　　此次检查共邀请26位专家参加，涉及机构管理（必备）和影像质量组专家7人、体检管理组专家5人、检验质量组专家3人、院感管理组专家6人、服务管理组专家5人。

　　五、取得的效果

　　（一）机构对体检质量和体检质控工作的重视程度增加

10月底，质控中心向各机构下发了关于开展健康体检质量抽查的通知，各机构均非常重视。大部分机构开展了自查工作，依据《指标》对体检中心工作进行了全面梳理，并且通过电话和微信等方式,向质控中心咨询《指标》中一些的词条解释。

　　（二）初步建立各家体检中心的质量管理构架

通过此次检查发现，各家机构的组织建设较2014年检查有明显的提高，目前各家体检机构的质量管理构建已基本构建，从组织建设，制度文件的建立，各项记录的完善，自查机制的建立等等，基本各家体检中心初步实现了有目标、有标准、有系统的质量管理。

　　（三）实现了质控管理信息化

　　2015年6月，北京市体检质控综合管理信息系统移动端”建设工作正式启动。经过一年的艰苦工作，于2016年10月正式完成上线。系统内将《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2015版)》中的60项指标，拆分成共计449项的词条，每个词条都逐一进行研究、分析、讨论，历经了10余次核对。期间为保障移动质控系统顺利运行，共组织召开会议7余次，测试移动质控系统30余次，反复与开发公司共同商讨设计和展示方案，保障了《北京市体检质控综合管理系统移动端》的顺利使用。专家通过此系统进行机构现场检查、打分、生成意见结论、采集检查图片，实现了检查结果现场实时反馈。

　　六、发现的不足

　　（一）依法执业的意识还需进一步加强。10月份，体检质控中心组织召开了健康体检管理培训班，针对依法执业进行了专题培训，但在此次检查中仍然发现6家机构在人员资质方面，8家机构在外送协议方面，2家机构在科室设置方面出现了问题，从侧面反映出部分机构法律意识淡薄，在依法执业方面还有待进一步加强。

　　（二）质控管理的细节和质控管理的深度有待进一步提升。目前各项质控管理组织和质控管理制度已初步建立，但在执行上存在走形式的问题，各项管理细节，如制度执行、记录、改进措施等方面的深度不够，对标准的理解和执行还存在问题，需要进一步加强培训加以提升。

　　（三）专业知识的更新还需提高。各家体检中心开展的业务涉及面广，不仅含有基本体检，还包含检验、院感、影像等相关专业的管理，对体检中心的管理者就要求知识的更新跟上步伐，此次检查中发现有部分机构对新知识和新标准更新不足，制度和日常操作中引用的标准早已过时。

　　七、体会与建议

　　（一）质量控制工作应常抓不懈

　　通过此次检查，我们体会到因为开展健康体检机构数量较多，很难达到每年全面覆盖，采取抽查和专项检查将是未来一段时间的主要检查手段。此次自检查通知发布后，大部分机构很自觉的的开展了自查工作，在实地检查机构中可以明显感觉自查工作的落实。同时质控中心也接到多家机构对《指标》2015版标准的咨询，从侧面也反映出大部分机构在应用《指标》进行自查。此项工作在健康体检行业的规范发展起到了至关重要的作用。

　　（二）加强专家队伍的培训

　　体检质控中心区别于其他专业性较强的质控中心，体检质控更多的是行业的管理，涉及的专业多，知识点多，所需要的检查专家相应就会较多。以目前体检质控中心专家的专业范围和人数，支撑大范围的检查还是存在一定难度，除和相关质控中心联动外，还需进一步加强自身专家的建设，要加强检查专家队伍的培训，特别是在专业能力和政策法规方面。只有提升体检专业业务知识和能力，才能深入理解《指标》中的检查重点及内涵，准确、客观对机构进行评价。

　　（三）继续加强标准建设

　　2015年体检质控中心对《指标》2013版进行了全面修订，使检查词条更加细化，更加便于机构学习和掌握。检查中机构普遍反映较好，质量管理更具目标性。但通过检查我们发现有些方面的问题依然存在，例如：体检报告管理方面，亟待进一步规范，目前体检质控中心已经在编制《北京市健康体检基本规范》，将于近期上报。同时正在积极制定《健康体检服务规范》，努力提升行业专业质量分析把控能力，继续发挥首都优势，争创全国一流。

　　（四）信息化技术手段还需不断提升

　　今年体检质控已经初步实现了现场检查信息化，开发了移动终端检查，同时将各项检查内容定义词条化，扣分值标准化，实现现场检查结果即时上传，提高数据分析速度，加强数据分析能力。下一步还需加强《体检质控综合管理系统》其他模块建设，建立全市体检机构数据库，通过各项措施的不断完善，保障对行业质量的有效持续监督。

　　（五）继续加强业务培训

　　通过今年的检查，我们发现各机构在新知识的更新方面存在一定问题，因民营医疗机构开展健康体检业务无单独的体检机构类型，均是先申请门诊部再增项健康体检，而目前北京市健康体检医疗机构数量已经达到了220家，体检相关专业质控中心很难全面覆盖到基层机构，也从另一个侧面造成基层机构的培训不足，知识更新不够。作为体检质控中心，下一步将加强对此类机构的培训管理，力争建立分级分类的培训模式，进行更具针对性的培训，切实从基础性工作规范入手，加强开展体检医疗机构的自身能力建设，从而提高体检质量。

北京市体检质量控制和改进中心

二〇一六年十二月